मधुमेह

शरीर क्रिया विज्ञान

गर्भावस्था एक “मधुमेह अवस्था” है जिसमें इंसुलिन प्रतिरोध में वृद्धि और ग्लूकोज के कम परिधीय तेज (एंटी-इंसुलिन गतिविधि वाले प्लेसेंटल हार्मोन के कारण) होता है। इस तरह, भ्रूण को ग्लूकोज की निरंतर आपूर्ति होती है।

घटना

तीन से पांच प्रतिशत गर्भधारण।

मातृ जटिलताओं

• गर्भकालीन मधुमेह से मां को थोड़ा खतरा होता है। ऐसी महिलाओं को डायबिटिक कीटोएसिडोसिस (डीकेए) होने का खतरा नहीं होता है, जो कि इंसुलिन की पूर्ण कमी के कारण होने वाली बीमारी है।
• अत्यधिक इंसुलिन प्रशासन के कारण आईट्रोजेनिक हाइपोग्लाइसीमिया से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए।
• गर्भकालीन मधुमेह इंसुलिन प्रतिरोध के लिए एक अच्छा जांच परीक्षण है; 50% बाद की गर्भावस्था में गर्भकालीन मधुमेह विकसित करेंगे, और 40-60% बाद में जीवन में मधुमेह का विकास करेंगे।

भ्रूण संबंधी जटिलताएं

खराब नियंत्रित गर्भकालीन मधुमेह वाली महिलाओं के भ्रूण ग्लूकोज की उच्च सांद्रता के संपर्क में आते हैं और परिणामस्वरूप, बड़े हो जाते हैं। भ्रूण मैक्रोसोमिया सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी और जन्म की चोट के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है।

स्क्रीनिंग

• गर्भकालीन मधुमेह की जांच के लिए ग्लूकोज लोड परीक्षण (जीएलटी) का उपयोग किया जाता है। यूके में, लगभग 28 सप्ताह में केवल उच्च जोखिम वाली महिलाओं के लिए स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है। जोखिम कारकों में मधुमेह के पारिवारिक इतिहास वाली महिलाएं, निरंतर ग्लाइकोसुरिया, मोटापा, या गर्भकालीन मधुमेह का इतिहास, भ्रूण मैक्रोसोमिया, या अस्पष्टीकृत भ्रूण मृत्यु शामिल हैं। अमेरिकी प्रथा 24-28 सप्ताह में सभी गर्भवती महिलाओं की और पहली तिमाही में उच्च जोखिम वाली महिलाओं को 16-20 सप्ताह में और फिर 24-28 सप्ताह में स्क्रीनिंग का समर्थन करती है।
• जीएलटी एक गैर-उपवास परीक्षण है, लेकिन महिलाओं को अपने 50 ग्राम ग्लूकोज लोड के बाद तब तक नहीं खाना चाहिए जब तक कि 1 घंटे बाद शिरापरक रक्त का नमूना नहीं लिया जाता। एक सकारात्मक परीक्षण के बाद ग्लूकोज टॉलरेंस टेस्ट (जीटीटी) किया जाना चाहिए। 7.8 mmol/L (≥140 mg/dL) का GLT कट-ऑफ़ 14-18% की झूठी सकारात्मक दर के साथ गर्भकालीन मधुमेह वाली 80% महिलाओं का पता लगाएगा; 7.2 mmol/L (≥130 mg/dL) का कट-ऑफ ९०% का पता लगाएगा जिसमें २०-२५% की झूठी सकारात्मक दर होगी।
• गर्भकालीन मधुमेह के निश्चित निदान के लिए GTT की आवश्यकता होती है; कोई GLT कट-ऑफ नहीं है जो डायग्नोस्टिक है। यूके में, 2-घंटे 75-g GTT का उपयोग किया जाता है। उपवास ग्लूकोज>5.5 mmol/L (>100 mg/dL) और 2 घंटे>7.9 mmol/L (>140 mg/dL) निदान की पुष्टि करेगा।

प्रसवपूर्व प्रबंधन

• प्राथमिक उद्देश्य वांछित स्तरों पर रक्त शर्करा को बनाए रखते हुए भ्रूण के मैक्रोसोमिया और इसकी जटिलताओं को रोकना है (उपवास के रूप में परिभाषित, <95 मिलीग्राम/डीएल [<5.2 मिमीोल/एल] और 1 घंटे के पश्चात, <140 मिलीग्राम/डीएल [<7.8 मिमीोल] / एल])।
• ऐसी सभी महिलाओं को मधुमेह के आहार की सलाह दी जाती है।
• उपचार की आवश्यकता हो सकती है। यदि उपवास में ग्लूकोज का स्तर>95 mg/dL (>5.2 mmol/L) है, तो उपचार तुरंत शुरू किया जा सकता है क्योंकि “आप उपवास से अधिक आहार नहीं ले सकते।” यद्यपि गर्भावस्था में गर्भावधि मधुमेह के उपचार के लिए इंसुलिन “स्वर्ण मानक” बना हुआ है, मौखिक हाइपोग्लाइसेमिक एजेंटों का उपयोग अधिक आम होता जा रहा है।

इंट्रापार्टम प्रबंधन

• सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी उपयुक्त हो सकती है यदि जन्म की चोट के जोखिम के कारण अनुमानित भ्रूण का वजन अत्यधिक है।
• चूंकि एंटी-इंसुलिन हार्मोन का प्राथमिक स्रोत प्लेसेंटा है, इसलिए तत्काल प्रसवोत्तर अवधि में किसी और प्रबंधन की आवश्यकता नहीं होती है।
• गर्भावधि मधुमेह से पीड़ित सभी महिलाओं को प्रसवोत्तर 6-8 सप्ताह के बाद मानक (गैर-गर्भवती) 75-जी जीटीटी होना चाहिए, क्योंकि ऐसी महिलाओं को बाद के जीवन में मधुमेह होने का खतरा बढ़ जाता है।

प्रीजेस्टेशनल डायबिटीज

pathophysiology

इंसुलिन की पूर्ण कमी (टाइप 1 या इंसुलिन पर निर्भर मधुमेह मेलिटस) या इंसुलिन के लिए परिधीय प्रतिरोध में वृद्धि (टाइप 2 या गैर-इंसुलिन-निर्भर मधुमेह मेलिटस) के परिणाम।

घटना

प्रसव उम्र की 1% से कम महिलाएं।

वर्गीकरण

• मधुमेह की शुरुआत की उम्र और अवधि (श्वेत वर्गीकरण) गर्भावस्था के परिणामों से संबंधित नहीं है।
• खराब रोगनिरोधी विशेषताओं में डीकेए, खराब अनुपालन, उच्च रक्तचाप, पायलोनेफ्राइटिस और वास्कुलोपैथी शामिल हैं।

जटिलताएं
गर्भावधि मधुमेह के विपरीत, प्रीजेस्टेशनल मधुमेह महत्वपूर्ण मातृ और प्रसवकालीन मृत्यु दर और रुग्णता से जुड़ा है।

प्रीजेस्टेशनल मधुमेह की मातृ जटिलताओं

• प्री-एक्लेमप्सिया (12%)
• क्रोनिक उच्च रक्तचाप (10%)
• मधुमेह कीटोएसिडोसिस (8%)
• पॉलीहाइड्रमनिओस (18%)
• समय से पहले प्रसव (8%)
• सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी (20–60%)
• अन्य प्रसूति आपात स्थिति ( हाइपोग्लाइसीमिया, कोमा)
• आनुवंशिक संचरण (टाइप 1 मधुमेह वाली माताओं के शिशुओं में मधुमेह होने का 4-5% जोखिम होता है; टाइप 2 मधुमेह वाली माताओं के शिशुओं में मधुमेह का 25-50% जोखिम होता है)

प्रीजेस्टेशनल मधुमेह की भ्रूण संबंधी जटिलताएं

मधुमेह माताओं की जन्मजात असामान्यताएं
• सहज गर्भपात (2–3 x)
• मधुमेह कीटोएसिडोसिस (50–90% भ्रूण मृत्यु दर)
• अंतर्गर्भाशयी विकास प्रतिबंध
• देर से अंतर्गर्भाशयी भ्रूण मृत्यु
• भ्रूण मैक्रोसोमिया (जन्म की चोट के साथ या बिना)
• विलंबित अंग परिपक्वता
– श्वसन डिस्ट्रेस सिंड्रोम (आरडीएस)
– नवजात हाइपोग्लाइसीमिया
– नवजात हाइपोकैल्सीमिया
– नवजात हाइपोमैग्नेसीमिया
– पॉलीसिथेमिया / हाइपरविस्कोसिटी
– नवजात हाइपरबिलीरुबिनमिया (40%)

मधुमेह माताओं के शिशुओं में जन्मजात विसंगतियाँ

• आलिंद सेप्टल दोष
• वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष
• महाधमनी का समन्वय
• महान जहाजों का स्थानान्तरण

कंकाल और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र

• एंसेफली • कॉडल
रिग्रेशन सिंड्रोम (मधुमेह मेलिटस के लिए बहुत दुर्लभ, लेकिन अत्यधिक विशिष्ट)
• माइक्रोसेफली
• तंत्रिका ट्यूब दोष

अन्य

• एकल गर्भनाल धमनी

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल

• एनोरेक्टल अविवरता
• ग्रहणी अविवरता
• Tracheoesophageal नालव्रण

गुर्दे

• हाइड्रोनफ्रोसिस
• गुर्दे की पीड़ा • मूत्रवाहिनी
दोहराव
• पॉलीसिस्टिक गुर्दे
प्रसवपूर्व प्रबंधन
• मधुमेह की महिलाओं को गर्भधारण से पहले आदर्श रूप से देखा जाना चाहिए। गर्भावस्था की जटिलताएं जैसे कि भ्रूण की जन्मजात विसंगतियां और सहज गर्भपात गर्भाधान के समय मधुमेह नियंत्रण की डिग्री के साथ सीधे संबंध रखते हैं।
• गहन प्रसवपूर्व प्रबंधन प्रसवकालीन मृत्यु दर को 20% से घटाकर 3-5% कर सकता है।
• मातृ हीमोग्लोबिन का लगभग 5% ग्लाइकेटेड (ग्लूकोज से बंधा हुआ) होता है, जिसे हीमोग्लोबिन A1 (HbA1) के रूप में जाना जाता है। HbA1c, HbA1 के 80-85% को संदर्भित करता है जो अपरिवर्तनीय रूप से ग्लाइकेटेड होता है। चूंकि लाल रक्त कोशिकाओं का जीवनकाल 120 दिनों का होता है, इसलिए HbA1c माप पिछले ३-४ महीनों में ग्लाइसेमिक नियंत्रण की डिग्री को दर्शाता है। HbA1c माप को गर्भधारण से पहले, पहली प्रसवपूर्व यात्रा पर, और गर्भावस्था के दौरान हर 4-6 सप्ताह में जांचना चाहिए।

सख्त ग्लूकोज नियंत्रण का उपयोग कर:

• मधुमेह आहार (36 किलो कैलोरी/किलोग्राम या 15 किलो कैलोरी/एलबी आदर्श शरीर के वजन + 100 किलो कैलोरी प्रति तिमाही 40-50% कार्बोहाइड्रेट, 20% प्रोटीन, 30-40% वसा प्रोटीन अपचय से बचने के लिए दिया जाता है)
• इंसुलिन (इंसुलिन थेरेपी चाहिए) व्यक्तिगत होना चाहिए, लेकिन एक सामान्य आहार 0.7–1.0 यूनिट/किलोग्राम/दिन है जिसे AM में 2/3 (2⁄3 NPH, 1⁄3 रैपिड/शॉर्ट-एक्टिंग) और 1/3 PM (50% NPH, 50%) में दिया जाता है। तेजी से/लघु-अभिनय))
• लक्ष्य: उपवास रक्त ग्लूकोज <95 मिलीग्राम/डीएल; 1 घंटे के बाद रक्त ग्लूकोज <140 मिलीग्राम / डीएल
• रक्त शर्करा की घरेलू निगरानी कम से कम 4 x प्रति दिन नेत्र संबंधी परीक्षा हर तिमाही में 18-22 सप्ताह के गर्भ में विस्तृत सोनोग्राफिक भ्रूण संरचनात्मक सर्वेक्षण (भ्रूण इकोकार्डियोग्राम सहित)
अंतर्गर्भाशयी विकास प्रतिबंध के जोखिम को देखते हुए 32 सप्ताह के बाद थायराइड कार्यों (6% को सह-मौजूदा थायरॉयड रोग है), बेसलाइन प्रीक्लेम्पसिया रक्त परीक्षण, 24-घंटे मूत्र प्रोटीन और क्रिएटिनिन क्लीयरेंस एचबीएएलसी (ऊपर) भ्रूण परीक्षण (एनएसटी, विकास के लिए अल्ट्रासाउंड) की जाँच करने पर विचार करें। और भ्रूण मृत्यु

अंतर्गर्भाशयी और प्रसवोत्तर प्रबंधन

• यदि चयापचय नियंत्रण अच्छा है, तो समय पर सहज श्रम की प्रतीक्षा की जा सकती है। अस्पष्टीकृत भ्रूण मृत्यु के जोखिम के परिणामस्वरूप, प्रीजेस्टेशनल मधुमेह वाली महिलाओं को 39-40 सप्ताह तक प्रसव कराया जाना चाहिए।
• यदि अनुमानित भ्रूण का वजन अत्यधिक है (संभावित 4,500 ग्राम), तो जन्म की चोट से बचने के लिए वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन उपयुक्त हो सकता है।
• प्रसव के दौरान महिलाएं खाना नहीं खा सकती हैं। जैसे, अंतःशिरा ग्लूकोज प्रशासित किया जाना चाहिए (75-100 एमएल / एच पर 5% डेक्सट्रोज) और हर 1-2 घंटे में रक्त शर्करा के स्तर की जांच की जानी चाहिए। १००-१२० मिलीग्राम/डीएल (५.५-६.६ मिमीोल/ली) पर रक्त शर्करा के स्तर को बनाए रखने के लिए चमड़े के नीचे इंजेक्शन या अंतःशिरा जलसेक द्वारा नियमित इंसुलिन दिया जाना चाहिए।
• प्रसव के पहले 48 घंटों के दौरान, महिलाओं को “हनीमून अवधि” हो सकती है, जिसके दौरान उनकी इंसुलिन की आवश्यकता कम हो जाती है। इस अवधि के दौरान रक्त शर्करा का स्तर १५०-२०० मिलीग्राम/डीएल (८.२-११.० मिमीोल/ली) सहन किया जा सकता है। एक बार जब एक महिला खाने में सक्षम हो जाती है, तो उसे अपने सामान्य नियमित इंसुलिन आहार पर वापस रखा जा सकता है।