नार्मल डिलीवरी

परिभाषा

श्रम एक शारीरिक प्रक्रिया है जिसके द्वारा भ्रूण को गर्भाशय से बाहरी दुनिया में निष्कासित कर दिया जाता है। यह एक नैदानिक ​​निदान है जिसमें दो तत्वों की आवश्यकता होती है: (1) नियमित रूप से चरणबद्ध गर्भाशय संकुचन आवृत्ति और तीव्रता में बढ़ रहा है, और (2) गर्भाशय ग्रीवा का प्रगतिशील क्षरण और फैलाव। सामान्य श्रम अवधि पर होता है (37–0/7 से 42–0/7 सप्ताह के गर्भ के रूप में परिभाषित)।

श्रम का अंतःस्रावी नियंत्रण

श्रम को शारीरिक रूप से मायोमेट्रियम पर गर्भावस्था के निरोधात्मक प्रभावों से मुक्ति के रूप में माना जा सकता है, न कि गर्भाशय उत्तेजक द्वारा मध्यस्थता वाली एक सक्रिय प्रक्रिया के रूप में।
विवो में, हालांकि, निरोधात्मक और उत्तेजक दोनों कारक महत्वपूर्ण प्रतीत होते हैं। इस अवधि में एक “प्रसूति झरना” होने की संभावना है जो गर्भाशय की शिथिलता को बनाए रखने वाले तंत्र को हटा देता है और गर्भाशय की गतिविधि को बढ़ावा देने वाले कारकों को भर्ती करता है।
भले ही श्रम के लिए ट्रिगर भ्रूण के भीतर या भ्रूण के बाहर शुरू होता है, अंतिम सामान्य मार्ग गर्भाशय के मातृ ऊतकों में समाप्त होता है और नियमित रूप से चरणबद्ध गर्भाशय संकुचन के विकास की विशेषता है।

मायोमेट्रियल सिकुड़न

अन्य चिकनी मांसपेशियों की तरह, मायोमेट्रियल संकुचन की मध्यस्थता मोटे फिलामेंट्स (मायोसिन) के पतले फिलामेंट्स (एक्टिन) (चित्रा 60.1) के एटीपी-निर्भर बंधन के माध्यम से की जाती है। संकुचन पैदा करने के लिए मायोमेट्रियम में विद्युत उत्तेजना (एक्शन पोटेंशिअल) उत्पन्न और प्रचारित किया जाना चाहिए, जो झिल्ली आयन चैनलों के माध्यम से आयनों (विशेष रूप से कैल्शियम) के तेजी से बदलाव के माध्यम से प्राप्त किया जाता है। संकुचन की आवृत्ति ऐक्शन पोटेंशिअल की आवृत्ति के साथ सहसंबद्ध होती है, संकुचन का बल ऐक्शन पोटेंशिअल में स्पाइक्स की संख्या और एक साथ सक्रिय कोशिकाओं की संख्या के साथ सहसंबद्ध होता है, और संकुचन की अवधि ऐक्शन पोटेंशिअल की अवधि के साथ सहसंबद्ध होती है।
संवहनी चिकनी पेशी के विपरीत, मायोमेट्रियल कोशिकाओं में एक विरल संक्रमण होता है जो गर्भावस्था के दौरान और कम हो जाता है। इसलिए गर्भाशय सिकुड़न का नियमन काफी हद तक विनोदी और/या मायोमेट्रियल कोशिकाओं के भीतर आंतरिक कारकों पर निर्भर है।

सामान्य श्रम के यांत्रिकी

श्रोणि से सफलतापूर्वक बातचीत करने की भ्रूण की क्षमता तीन चर (“3 पीएस” के रूप में जाना जाता है) की बातचीत पर निर्भर करती है: शक्तियां, यात्री और मार्ग।

“शक्तियाँ” गर्भाशय की मांसलता द्वारा उत्पन्न बलों को संदर्भित करती है, “यात्री” भ्रूण है,
और “मार्ग” में बोनी श्रोणि और नरम ऊतकों द्वारा प्रदान किया गया प्रतिरोध होता है, विशेष रूप से गर्भाशय ग्रीवा और श्रोणि तल की मांसलता।

पॉवर्स

• गर्भाशय की गतिविधि का आकलन करने के लिए कई तकनीकें उपलब्ध हैं। गर्भाशय गतिविधि आवृत्ति, तीव्रता (आयाम), और संकुचन की अवधि की विशेषता है।
• तकनीकी प्रगति के बावजूद, “पर्याप्त” गर्भाशय गतिविधि की परिभाषा अस्पष्ट बनी हुई है। शास्त्रीय रूप से, पर्याप्त श्रम को परिभाषित करने के लिए 10 मिनट में तीन से पांच मजबूत संकुचन का उपयोग किया गया है। सामान्य प्रसव में 95% महिलाओं में यह संकुचन पैटर्न टर्म में देखा जाता है। याद रखें कि बाहरी गर्भाशय मॉनिटर एक टोनोमीटर है (यह मांसपेशियों की टोन को मापता है)। यह संकुचन के समय का सटीक माप प्रदान करता है, लेकिन तीव्रता का नहीं। यदि एक अंतर्गर्भाशयी दबाव कैथेटर (IUPC) का उपयोग किया जाता है, तो १५०-२०० मोंटेवीडियो इकाइयाँ (पारा के मिलीमीटर में संकुचन की ताकत प्रति १० मिनट की आवृत्ति से गुणा) पर्याप्त मानी जाती हैं। गर्भाशय की गतिविधि का अंतिम बैरोमीटर गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव की दर और पेश करने वाले भाग के अवतरण की दर है।

यात्री

• दो मुख्य भ्रूण चर श्रम के पाठ्यक्रम को प्रभावित करते हैं: भ्रूण का आकार और रवैया (सिर के लचीलेपन या विस्तार की डिग्री)। जब भ्रूण के सिर को बेहतर तरीके से फ्लेक्स किया जाता है, तो पेल्विक इनलेट पर सबसे छोटा संभव व्यास (सबकोसिपिटोब्रेग्मैटिक व्यास 9.5 सेमी) प्रस्तुत होता है।
• नैदानिक ​​परीक्षण पर भ्रूण के झूठ, प्रस्तुति, स्थिति और स्थिति का आकलन किया जा सकता है। झूठ गर्भाशय की लंबी धुरी के सापेक्ष भ्रूण की लंबी धुरी को संदर्भित करता है और अनुदैर्ध्य, अनुप्रस्थ या तिरछा हो सकता है। प्रस्तुति या तो सेफेलिक या ब्रीच हो सकती है, जो भ्रूण के ध्रुव का जिक्र करती है जो श्रोणि प्रवेश को खत्म करती है। स्थिति भ्रूण के वर्तमान भाग पर एक नामांकित साइट के संबंध को मातृ श्रोणि पर एक नामित स्थान के लिए संदर्भित करती है और द्विभाषी परीक्षा पर सबसे सटीक रूप से मूल्यांकन किया जा सकता है। एक मस्तक प्रस्तुति में, नामांकित स्थल आमतौर पर पश्चकपाल होता है। ब्रीच में, नामांकित साइट त्रिकास्थि है। स्टेशन का तात्पर्य मातृ श्रोणि (विशेष रूप से इस्चियाल स्पाइन) के सापेक्ष पेश करने वाले हिस्से के प्रमुख बोनी किनारे से है, जैसा कि द्विमासिक परीक्षा पर मूल्यांकन किया गया है।
• भ्रूण के वजन का अनुमान चिकित्सकीय या अल्ट्रासाउंड द्वारा लगाया जा सकता है। जन्म के वजन को स्वर्ण मानक के रूप में उपयोग करते हुए, दोनों तकनीकें 15-20% की त्रुटि के साथ समान रूप से सटीक हैं।

मार्ग

• बोनी श्रोणि त्रिकास्थि, इलियम, इस्चियम और प्यूबिस से बना होता है। श्रोणि के आकार को एक या अधिक चार व्यापक श्रेणियों में वर्गीकृत किया जा सकता है: गाइनेकॉइड, एंड्रॉइड, एंथ्रोपॉइड और प्लैटिपेलॉइड गाइनेकॉइड श्रोणि क्लासिक महिला आकार है।
• हड्डी की श्रोणि के आकार और पर्याप्तता का अनुमान लगाने के लिए नैदानिक ​​पैल्विमेट्री का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन यह श्रम के पाठ्यक्रम की सटीक भविष्यवाणी करने या नैदानिक ​​प्रबंधन को बदलने के लिए नहीं दिखाया गया है।
• पैल्विक कोमल ऊतक (गर्भाशय ग्रीवा और श्रोणि तल की मांसलता) श्रम में प्रतिरोध प्रदान कर सकते हैं। दूसरे चरण में, पेल्विक मांसलता सिर के घूमने और नीचे उतरने को सुविधाजनक बनाने में महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकती है। हालांकि, अत्यधिक प्रतिरोध श्रम में प्रगति में विफलता में योगदान दे सकता है।

श्रम के चरण

श्रम एक सतत प्रक्रिया है। नैदानिक ​​उद्देश्यों के लिए, हालांकि, इसे तीन चरणों में विभाजित किया गया है:

1. पहला चरण श्रम की शुरुआत और पूर्ण ग्रीवा फैलाव के बीच के अंतराल को संदर्भित करता है। इसे आगे गुप्त चरण (श्रम की शुरुआत के बीच की अवधि और एक बिंदु जिस पर ग्रीवा फैलाव की दर के ढलान में परिवर्तन नोट किया गया है) और सक्रिय चरण (जो गर्भाशय ग्रीवा फैलाव की अधिक दर से जुड़ा हुआ है) में विभाजित किया गया है। और आमतौर पर लगभग ३-४ सेमी फैलाव वाले प्राणी)।

पार्टोग्राम (फ्रीडमैन कर्व) सामान्य श्रम वक्र का एक ग्राफिक प्रतिनिधित्व है जिसके खिलाफ एक मरीज की प्रगति की साजिश रची जाती है। सामान्य अव्यक्त चरण नल्लीपारा में <20 घंटे और मल्टीपारा में <14 घंटे है। निष्क्रिय चरण, गर्भाशय ग्रीवा को नलीपारा में कम से कम >1.2 सेमी/घंटा (मल्टीपारा में>1.5 सेमी/घंटा) फैलाना चाहिए। अपेक्षित से अधिक 2 घंटे के सक्रिय चरण में गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव में देरी श्रम डिस्टोसिया का सुझाव देती है और आगे के मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।

2. दूसरा चरण तब शुरू होता है जब गर्भाशय ग्रीवा पूर्ण फैलाव (10 सेमी) प्राप्त करता है – तब नहीं जब मां धक्का देना शुरू करती है – और भ्रूण के वितरण के साथ समाप्त होती है। लंबे समय तक दूसरे चरण का अर्थ है> 3 घंटे के साथ या> 2 घंटे बिना क्षेत्रीय एनाल्जेसिया के एक नलिपारा में और> 2 घंटे के साथ या> 1 घंटे एक मल्टीपारा में क्षेत्रीय एनाल्जेसिया के बिना।

3. तीसरा चरण प्लेसेंटा और भ्रूण झिल्ली के वितरण को संदर्भित करता है और आमतौर पर <10 मिनट तक रहता है। अत्यधिक रक्तस्राव की अनुपस्थिति में, हस्तक्षेप से पहले 30 मिनट तक की अनुमति दी जा सकती है।

सामान्य श्रम में कार्डिनल मूवमेंट

कार्डिनल मूवमेंट से तात्पर्य भ्रूण के सिर की स्थिति में परिवर्तन से है जो भ्रूण को जन्म नहर को सफलतापूर्वक बातचीत करने के लिए आवश्यक है और इसमें निम्नलिखित शामिल हैं:

1 एंगेजमेंट से तात्पर्य पेल्विक इनलेट के प्लेन के नीचे के स्तर तक प्रस्तुत करने वाले हिस्से के सबसे चौड़े व्यास के पारित होने से है। एक मस्तक भ्रूण में एक अच्छी तरह से मुड़े हुए सिर के साथ, सबसे बड़ा अनुप्रस्थ व्यास द्विपक्षीय व्यास (9.5 सेमी) होता है। नल्लीपारस में, भ्रूण के सिर का जुड़ाव आमतौर पर 36 सप्ताह में होता है। इस समय तक सिर का काम नहीं करना सेफलोपेल्विक अनुपात (सीपीडी) का संकेत हो सकता है। मल्टीपारा में, सगाई बाद में या श्रम के दौरान भी हो सकती है।

2 डिसेंट का तात्पर्य श्रोणि के माध्यम से प्रस्तुत भाग के नीचे के मार्ग से है।

3 भ्रूण के सिर का छाती पर झुकना निष्क्रिय रूप से होता है क्योंकि यह बोनी पेल्विस के आकार और पेल्विक फ्लोर के प्रतिरोध के कारण उतरता है। यद्यपि प्रसव से पहले अधिकांश भ्रूणों में सिर का फड़कना कुछ हद तक मौजूद होता है, लेकिन पूर्ण लचीलापन केवल प्रसव के दौरान ही होता है। पूर्ण लचीलेपन का परिणाम श्रोणि के माध्यम से इष्टतम मार्ग के लिए भ्रूण के सिर के सबसे छोटे व्यास (सबकोसिपिटोब्रेग्मैटिक व्यास) को प्रस्तुत करना है।

४ आंतरिक घुमाव, पेश करने वाले हिस्से को उसकी मूल स्थिति (जन्म नहर के संबंध में अनुप्रस्थ) से ऐंटरोपोस्टीरियर स्थिति में घुमाने के रूप में संदर्भित करता है क्योंकि यह श्रोणि से होकर गुजरता है। फ्लेक्सन के साथ, आंतरिक रोटेशन एक निष्क्रिय आंदोलन है जो श्रोणि के आकार और श्रोणि तल की मांसलता से उत्पन्न होता है। जैसे ही सिर नीचे आता है, भ्रूण का पश्चकपाल सिम्फिसिस प्यूबिस (या, कम सामान्यतः, त्रिकास्थि के खोखले की ओर) की ओर घूमता है, जिससे भ्रूण के सबसे बड़े हिस्से को श्रोणि को अपने व्यापक आयाम पर बातचीत करने की अनुमति मिलती है। मातृ काठ का रीढ़ और पैल्विक इनलेट के बीच झुकाव के कोण के कारण, भ्रूण का सिर एक अतुल्यकालिक फैशन में संलग्न होता है (यानी, एक पार्श्विका दूसरे की तुलना में कम है)। गर्भाशय के संकुचन के साथ,
प्रमुख पार्श्विका प्रतिष्ठा उतरती है और सबसे पहले पेल्विक फ्लोर को संलग्न करती है। जैसे ही गर्भाशय आराम करता है, श्रोणि तल की मांसलता भ्रूण के सिर को तब तक घुमाने का कारण बनती है जब तक कि यह अब अतुल्यकालिक नहीं है।

5 विस्तार तब होता है जब भ्रूण अंतर्गर्भाशयी स्तर तक उतर जाता है। यह अवतरण पश्चकपाल के आधार को सिम्फिसिस प्यूबिस के निचले हिस्से के संपर्क में लाता है। इस बिंदु पर, जन्म नहर ऊपर की ओर झुकती है। भ्रूण का सिर विस्तार द्वारा दिया जाता है और सिम्फिसिस प्यूबिस के चारों ओर घूमता है। इस गति के लिए जिम्मेदार बल गर्भाशय के संकुचन के साथ-साथ श्रोणि तल की मांसपेशियों द्वारा लगाए गए ऊपर की ओर बल हैं।

6 बाहरी घुमाव, जिसे पुनर्स्थापन के रूप में भी जाना जाता है, भ्रूण के धड़ के संबंध में भ्रूण के सिर की सही शारीरिक स्थिति की वापसी को संदर्भित करता है। यह भ्रूण के उन्मुखीकरण के आधार पर दोनों तरफ हो सकता है। यह फिर से एक निष्क्रिय आंदोलन है, जो मातृ बोनी श्रोणि और उसकी मांसलता द्वारा भ्रूण के सिर पर लगाए गए बलों की रिहाई के परिणामस्वरूप होता है और भ्रूण की मांसलता के बेसल टोन द्वारा मध्यस्थता करता है।

7 निष्कासन का तात्पर्य शेष भ्रूण के प्रसव से है। सिर की डिलीवरी और बाहरी घुमाव के बाद, आगे की ओर उतरना पूर्वकाल कंधे को सिम्फिसिस प्यूबिस के स्तर पर लाता है। सिम्फिसिस प्यूबिस के नीचे कंधे के रोटेशन के साथ, पूर्वकाल कंधे को सिर के समान ही वितरित किया जाता है। कंधे के बाद, शरीर के बाकी हिस्सों को आमतौर पर बिना किसी कठिनाई के वितरित किया जाता है।

प्रसव के समय नैदानिक ​​सहायता

प्रसव के समय नैदानिक ​​सहायता के लक्ष्य हैं, मां को मनोवैज्ञानिक रूप से सहारा देना, मातृ आघात को कम करना, भ्रूण की चोट को रोकना, और यदि आवश्यक हो तो नवजात शिशु को पुनर्जीवित करना।
• भ्रूण के सिर के मुकुट के रूप में, चिकित्सक के हाथ का उपयोग प्रसव को नियंत्रित करने और शीघ्र निष्कासन को रोकने के लिए किया जाता है (जो कि मां में पेरिनियल चोट और नवजात शिशु में इंट्राक्रैनील रक्तस्राव से जुड़ा हुआ है)।
• मुंह और ग्रसनी को धीरे से चूसा जा सकता है, हालांकि यह पैंतरेबाज़ी काफी हद तक अनुकूल नहीं रही है क्योंकि यह प्रसवकालीन परिणाम को बदलने के लिए नहीं दिखाया गया है। जोरदार सक्शन से योनि प्रतिक्रिया और भ्रूण मंदनाड़ी हो सकती है और इससे बचा जाना चाहिए।
• यदि नाल की नाल मौजूद है, तो उसे इस समय कम कर देना चाहिए।
• भ्रूण के सिर की बहाली के बाद, प्रत्येक पार्श्विका श्रेष्ठता पर एक हाथ रखा जाता है और पूर्वकाल कंधे को कोमल नीचे की ओर कर्षण द्वारा दिया जाता है।
• पीछे के कंधे और धड़ को ऊपर की ओर कर्षण द्वारा पहुंचाया जाता है।
• गर्भनाल डबल क्लैम्प्ड और कटी हुई होनी चाहिए। विलंबित कॉर्ड क्लैम्पिंग को शिशु में रक्त के प्रवाह को बढ़ाने और इस प्रकार उसके हेमटोक्रिट को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है। प्रीटरम शिशुओं में इसका नैदानिक ​​​​लाभ हो सकता है, लेकिन अवधि में प्रसवकालीन परिणाम में उल्लेखनीय सुधार नहीं दिखाया गया है।
• शिशु को हर समय सहारा देना चाहिए।
• श्रम के तीसरे चरण को निष्क्रिय या सक्रिय रूप से प्रबंधित किया जा सकता है।
• अपरा और भ्रूण की झिल्लियों की जांच की जानी चाहिए और गर्भनाल में रक्त वाहिकाओं की संख्या दर्ज की जानी चाहिए। यदि संकेत दिया गया है, तो प्लेसेंटा को पैथोलॉजिकल जांच के लिए भेजा जाना चाहिए।