भ्रूण वृद्धि के विकार

परिभाषाएं

• जन्म के समय कम वजन (LBW) उन शिशुओं को संदर्भित करता है जिनका जन्म के समय पूर्ण वजन <2500 ग्राम होता है, भले ही गर्भकालीन आयु कुछ भी हो।
• गर्भावधि उम्र के लिए छोटे (एसजीए) भ्रूण गर्भावधि उम्र के लिए <10वां प्रतिशतक हैं। भ्रूण> 90 वें प्रतिशतक को “गर्भावधि उम्र के लिए बड़ा” (एलजीए) कहा जाता है। 10वें और 90वें पर्सेंटाइल के बीच के भ्रूणों को “गर्भावधि उम्र के लिए उपयुक्त” (AGA) कहा जाता है। भ्रूण के वजन की श्रेणी का सही निर्धारण गर्भावस्था की सटीक डेटिंग पर निर्भर है क्योंकि जन्म का वजन गर्भकालीन आयु और भ्रूण के विकास की दर दोनों का एक कार्य है।

अंतर – गर्भाशय वृद्धि अवरोध

• परिभाषा।

अंतर्गर्भाशयी विकास प्रतिबंध (IUGR) किसी भी भ्रूण को संदर्भित करता है जो अपनी पूर्ण विकास क्षमता तक पहुंचने में विफल रहता है।

• घटना।

४-८% भ्रूणों में आईयूजीआर का निदान किया जाता है।

• वर्गीकरण।

IUGR को सममित के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है (जिसमें भ्रूण आनुपातिक रूप से छोटा होता है, जो दीर्घकालिक समझौता का सुझाव देता है) या असममित (जिसमें भ्रूण का सिर शरीर से आनुपातिक रूप से बड़ा होता है, जो मस्तिष्क के “बख्शने” के साथ अल्पकालिक समझौता करने का सुझाव देता है)। हालाँकि, यह अंतर बहुत कम नैदानिक ​​​​मूल्य का है।

• कारण।

IUGR कई अलग-अलग भ्रूण, गर्भाशय, और मातृ स्थितियों के नैदानिक ​​​​अंत बिंदु का प्रतिनिधित्व करता है। प्रसव से पहले कारण निर्धारित करने का प्रयास किया जाना चाहिए ताकि परामर्श प्रदान किया जा सके, भ्रूण के विकास और शरीर रचना के चित्रण के लिए अल्ट्रासोनोग्राफिक मूल्यांकन किया जा सके और नवजात परामर्श प्राप्त किया जा सके। अक्सर, कारण आसानी से स्पष्ट होता है।

अंतर्गर्भाशयी विकास प्रतिबंध (IUGR) के कारण

आनुवंशिक कारक (5-15%)

• भ्रूण गुणसूत्र संबंधी विसंगतियाँ (2–5%) जिसमें त्रिसोमी (18>13>21) और लिंग गुणसूत्र
असामान्यताएं शामिल हैं। अधिकांश गुणसूत्र असामान्य आईयूजीआर भ्रूण में संरचनात्मक असामान्यताएं होती हैं, लेकिन 2% नहीं।
• एकल जीन दोष (3-10%) जैसे फेनिलकेटोनुरिया, बौनापन
• सीमित अपरा मोज़ेकवाद (दुर्लभ)

भ्रूण की संरचनात्मक विसंगतियाँ (1-2%)

• हृदय संबंधी विसंगतियाँ
• द्विपक्षीय गुर्दे की पीड़ा

एकाधिक गर्भावस्था (2-3%)

• भ्रूण की संख्या के साथ आईयूजीआर का जोखिम बढ़ता है
• पॉली/ ऑलिगो अनुक्रम में बदतर (जुड़वां-जुड़वां आधान सिंड्रोम)

गर्भाशय अपरा कारण

गर्भाशय अपरा अपर्याप्तता (25-30%)

• क्रोनिक हाइपरटेंशन, प्रीक्लेम्पसिया
• एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी सिंड्रोम (गुणसूत्र और संरचनात्मक रूप से सामान्य IUGR भ्रूणों का 25% में ऐसी माताएं होती हैं जिनके पास ल्यूपस एंटीकोआगुलेंट [LAC] या एंटीकार्डियोलिपिन एंटीबॉडी
[ACA]) होता है।
• अस्पष्टीकृत क्रोनिक प्रोटीनुरिया (IUGR का 25% जोखिम)
• क्रोनिक प्लेसेंटल एकाएक टूटने का कार्य

गर्भनाल का सुगन्धित सम्मिलन

मातृ कारण

 

नशीली दवाओं और/या विष के संपर्क में
• अवैध दवाएं (कोकीन)
• भारी सिगरेट धूम्रपान (प्रभाव
बड़ी उम्र की माताओं में सबसे अधिक स्पष्ट होता है )
कुपोषण (विशेष रूप से गर्भकालीन कुपोषण जो गर्भावस्था से पहले
खराब पोषण
स्थिति पर आरोपित है )

मातृ चिकित्सा शर्तें

• खराब नियंत्रित हाइपरथायरायडिज्म
• हेमोग्लोबिनोपैथिस
• पुरानी फुफ्फुसीय रोग
• सायनोटिक हृदय रोग
• एनीमिया

संक्रमण (5-10%)

• मलेरिया (
दुनिया भर में IUGR का सबसे बड़ा कारण )
• रूबेला
• साइटोमेगालोवायरस
• ? छोटी चेचक

• जोखिम।

कई पूर्व-मौजूदा और अधिग्रहीत स्थितियां भ्रूण को IUGR . के लिए प्रेरित करती हैं

• उच्च रक्तचाप (पुरानी और गर्भकालीन उच्च रक्तचाप दोनों)
• बहु-भ्रूण गर्भधारण
• पूर्व आईयूजीआर शिशु
• खराब मातृ वजन बढ़ना
• गंभीर मातृ रक्ताल्पता
• एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी सिंड्रोम
• संवहनी रोग के साथ मधुमेह
• मातृ दवा/तंबाकू दुरुपयोग
• मौलिक ऊंचाई माप और गर्भकालीन आयु के बीच विसंगति > ३-४ सेमी
• निदान। IUGR का नैदानिक ​​निदान अविश्वसनीय है, लेकिन गर्भावधि उम्र के लिए एक मौलिक ऊंचाई माप अपेक्षा से काफी कम (3–4 सेमी) निदान का सुझाव दे सकता है। IUGR की पुष्टि सोनोग्राफिक मापों द्वारा की जाती है।

• उच्च जोखिम वाले रोगियों में निदान पर संदेह करें
• नैदानिक ​​​​परीक्षा> IUGR भ्रूणों के 50% की पहचान करने में विफल हो जाएगी
• अल्ट्रासाउंड द्वारा निदान की पुष्टि करें:
(i) गर्भकालीन उम्र के लिए अनुमानित भ्रूण वजन <5 वाँ प्रतिशतक (माध्य से 2 मानक विचलन)
या
(ii) अनुमानित भ्रूण वजन <10वां प्रतिशतक गर्भावधि उम्र के लिए भ्रूण समझौता (ऑलिगोहाइड्रामनिओस, असामान्य गर्भनाल धमनी डॉपलर रक्त प्रवाह) के सबूत के साथ
• भ्रूण के विकास का पालन करने के लिए आईयूजीआर के निदान की पुष्टि करने के लिए सीरियल अल्ट्रासाउंड परीक्षा एकल स्कैन से अधिक उपयोगी है, और ओलिगोहाइड्रामनिओस या गर्भनाल धमनी का पता लगाने के लिए डॉपलर वेलोसिमेट्री असामान्यताएं

• पैथोफिजियोलॉजी।

• आईयूजीआर आमतौर पर गर्भाशय के रक्त प्रवाह के एक समझौता के परिणामस्वरूप होता है
• गर्भाशय के रक्त प्रवाह में समझौता
• भ्रूण को पोषक तत्वों (ग्लूकोज, ऑक्सीजन, अमीनो एसिड, वृद्धि कारक) में कमी
• भ्रूण की वृद्धि एक निश्चित क्रम में कम होने लगती है (चमड़े के नीचे के ऊतक अक्षीय कंकाल महत्वपूर्ण अंग जैसे मस्तिष्क, हृदय, यकृत, गुर्दे)
• बढ़ती भ्रूण-अपरा इकाई की पोषक तत्व, ऑक्सीजन और ऊर्जा की मांग आपूर्ति से अधिक होने लगती है, जिससे हाइपोक्सिया, एसिडोसिस और मृत्यु हो जाती है।

प्रसवपूर्व भ्रूण परीक्षण में परिवर्तन पैथोफिजियोलॉजिकल परिवर्तन (क्रम में) को दर्शाता है:

• अपरा संवहनी प्रतिरोध बढ़ने पर अम्बिलिकल सिस्टोलिक / डायस्टोलिक अनुपात बढ़ता है
• अल्ट्रासाउंड पर भ्रूण की वृद्धि धीमी या रुक जाती है
• ओलिगोहाइड्रामनिओस भ्रूण के गुर्दे के कम छिड़काव के कारण विकसित होता है
• बाद में गिरावट के साथ भ्रूण की हृदय गति परिवर्तनशीलता का नुकसान
• अंतर्गर्भाशयी भ्रूण मृत्यु (IUFD)

 निवारण।

उच्च जोखिम वाली महिलाओं में IUGR को रोकने के लिए बिस्तर पर आराम और कम खुराक वाली एस्पिरिन का उपयोग किया गया है, लेकिन बहुत कम या कोई लाभ नहीं।

• प्रबंध

1 एटियलजि का निर्धारण करने का प्रयास (भ्रूण संबंधी विसंगतियों के लिए अल्ट्रासाउंड, कैरियोटाइप की जांच करें, संक्रामक एटियलजि को बाहर करें)
2 नियमित (आमतौर पर दो बार साप्ताहिक) भ्रूण परीक्षण
3 एक अनुकूल गर्भकालीन आयु (>34 सप्ताह) तक पहुंचने के बाद प्रसव पर विचार करें, एक बार भ्रूण के फेफड़े की परिपक्वता का दस्तावेजीकरण हो जाए, या बिगड़ते भ्रूण परीक्षण के लिए (बायोफिजिकल प्रोफाइल में गिरावट,
गर्भनाल धमनी पर अनुपस्थित या उल्टे अंत-डायस्टोलिक प्रवाह का विकास डॉपलर
वेलोसिमेट्री ) 4 50-80% IUGR भ्रूणों में सिजेरियन डिलीवरी की आवश्यकता वाले श्रम में ‘भ्रूण संकट’ विकसित होगा।
5 प्लेसेंटा भेजें/ प्रसव के बाद विकृति के लिए भ्रूण झिल्ली वास्कुलोपैथी के सबूत देखने के लिए
प्रबंधन के सिद्धांतों में शामिल हैं:
1 आईयूजीआर के लिए उच्च जोखिम वाली महिलाओं की पहचान
2 प्रारंभिक प्रसवपूर्व निदान
3 एटियलजि का निर्धारण
4 गैर-तनाव परीक्षण (एनएसटी) या कार्डियोटोकोग्राफी के साथ नियमित (आमतौर पर साप्ताहिक) भ्रूण परीक्षण
5 प्रसव के उपयुक्त समय।

• जटिलताएं।

IUGR शिशुओं में किसी भी गर्भकालीन उम्र में प्रसवकालीन रुग्णता और मृत्यु दर की उच्च दर होती है, लेकिन पहले की गर्भकालीन उम्र में समान जन्म के वजन वाले शिशुओं की तुलना में बेहतर रोग का निदान होता है। दुर्भाग्य से, 50% IUGR नवजात शिशुओं में नवजात रुग्णता (मेकोनियम एस्पिरेशन सिंड्रोम, हाइपोग्लाइसीमिया, पॉलीसिथेमिया, फुफ्फुसीय रक्तस्राव) मौजूद होगा। लंबी अवधि के अध्ययनों से पता चलता है कि आईयूजीआर शिशुओं में सेरेब्रल डिसफंक्शन (मामूली सीखने की अक्षमता से लेकर सेरेब्रल पाल्सी तक) की घटनाओं में 38 गुना वृद्धि हुई है और इससे भी ज्यादा अगर शिशु का जन्म समय से पहले हुआ हो।

भ्रूण मैक्रोसोमिया

• परिभाषा।

भ्रूण मैक्रोसोमिया को ≥4500 ग्राम के अनुमानित वजन (जन्म के वजन के नहीं) के रूप में परिभाषित किया गया है।

• घटना।

विकासशील देशों में, 5% शिशुओं का वजन प्रसव के समय>4000 ग्राम और 0.5% वजन>4500 ग्राम होता है।

• जोखिम।

हालांकि मैक्रोसोमिया के साथ कई कारक जुड़े हुए हैं, जोखिम वाले कारकों वाली अधिकांश महिलाओं में सामान्य वजन वाले बच्चे होते हैं:
1 मातृ मधुमेह (सभी मैक्रोसोमिक शिशुओं का 35-40%) सबसे आम जोखिम कारक है।
2 पोस्ट-टर्म गर्भावस्था (10-20%) एक अन्य सामान्य जोखिम कारक है। 42 सप्ताह या उससे अधिक समय में पैदा हुए सभी शिशुओं में से, 2.5% वजन> 4500 ग्राम होता है।
3 मातृ मोटापा (10-20%), जिसे गर्भावस्था से पहले बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई)> 30 किग्रा / मी 2 के रूप में परिभाषित किया गया है, भ्रूण के मैक्रोसोमिया का अनुमान लगाता है। इसके अलावा, मोटापे से ग्रस्त महिलाओं में भ्रूण के वजन के नैदानिक ​​और अल्ट्रासाउंड अनुमान तकनीकी रूप से अधिक कठिन हैं और कम सटीक हो सकते हैं।
4 अन्य जोखिम कारकों में बहुपक्षीयता, एक पूर्व मैक्रोसोमिक शिशु, एक पुरुष शिशु, मातृ ऊंचाई में वृद्धि, उन्नत मातृ आयु, और बेकविथ-विडेमैन सिंड्रोम शामिल हैं।

• निदान।

लियोपोल्ड युद्धाभ्यास या मौलिक ऊंचाई माप के आधार पर भ्रूण के वजन के नैदानिक ​​​​अनुमान अक्सर अविश्वसनीय होते हैं। अल्ट्रासाउंड आमतौर पर भ्रूण के वजन का अनुमान लगाने के लिए प्रयोग किया जाता है। हालांकि, वर्तमान में उपलब्ध अल्ट्रासोनोग्राफिक तकनीक वास्तविक भ्रूण के वजन के केवल 15-20% के भीतर ही सटीक हैं।

• निवारण।

गर्भावस्था के दौरान मातृ मधुमेह का सावधानीपूर्वक नियंत्रण भ्रूण मैक्रोसोमिया की घटनाओं को कम करता है।

• प्रबंध:

१ एंटेपार्टम। मैक्रोसोमिक शिशु होने के उच्च जोखिम वाली महिलाओं या जिनके पास एक ज्ञात एलजीए भ्रूण है, उन्हें भ्रूण के विकास को चार्ट करने के लिए 3-4 सप्ताह में सीरियल अल्ट्रासाउंड परीक्षाओं के साथ पालन किया जाना चाहिए।
2 श्रम का प्रेरण। भ्रूण मैक्रोसोमिया, और जन्म के आघात और सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी दोनों के बीच संबंध के बावजूद, संदिग्ध भ्रूण मैक्रोसोमिया वाले रोगियों में श्रम की प्रारंभिक प्रेरण अक्सर अनुशंसित नहीं होती है। इस सेटिंग में लेबर को शामिल करना कंधे के डिस्टोसिया या नवजात रुग्णता को कम किए बिना सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी के जोखिम को दोगुना कर देता है। हालांकि, “आसन्न मैक्रोसोमिया” के लिए श्रम को शामिल करने से सिजेरियन सेक्शन की दर कम नहीं होती है। ऐसे में इस दृष्टिकोण को प्रोत्साहित नहीं किया जाना चाहिए।
3 जन्म के आघात को रोकने के लिए,वैकल्पिक (रोगनिरोधी) सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी मधुमेह महिलाओं को अनुमानित भ्रूण वजन> 4500 ग्राम और गैर-मधुमेह महिलाओं को अनुमानित भ्रूण वजन> 5000 ग्राम के साथ की पेशकश की जानी चाहिए।
4 एक मैक्रोसोमिक शिशु की योनि डिलीवरी एक नियंत्रित तरीके से होनी चाहिए, जिसमें एनेस्थीसिया स्टाफ और एक नवजात पुनर्जीवन टीम की तत्काल पहुंच हो। इस सेटिंग में सहायक योनि प्रसव से बचना ही समझदारी है।
• भ्रूण रुग्णता और मृत्यु दर । मैक्रोसोमिक भ्रूणों में अंतर्गर्भाशयी और नवजात मृत्यु और जन्म के आघात का खतरा बढ़ जाता है, विशेष रूप से कंधे के डिस्टोसिया और ब्रेकियल प्लेक्सस पाल्सी। अन्य नवजात जटिलताओं में हाइपोग्लाइसीमिया, पॉलीसिथेमिया, हाइपोकैल्सीमिया और पीलिया शामिल हैं।
• मातृ रुग्णता. मैक्रोसोमिक शिशु के जन्म से जुड़ी बढ़ी हुई मातृ रुग्णता मुख्य रूप से सिजेरियन सेक्शन डिलीवरी की उच्च घटनाओं के कारण होती है। अन्य मातृ जटिलताओं में प्रसवोत्तर रक्तस्राव, पेरिनियल आघात और प्रसवोत्तर संक्रमण शामिल हैं।